دراسه ارتباطيه لجينات مستهدفه في عينه مصريه من مرضي الفصام باستخدام تصميم المخاطره النسبيه للنمط احادي الصبغيات

 

              

                                                  "الملخص العربي 

إن الفصام الذهانى    له تجربة إنسانية فريدة من نوعها ، فان المريض يمر بالعديد من  الإضطرابات النفسية و الجسدية و قد يصل الأمر بالمريض الى الانتحار . 

الفصام من المشاكل الرئيسية للصحة العامة إذ يقدر معدل انتشاره بما يقارب الواحد بالمائة ( بالتحديد 85و.  % ) وحتى الآن لا يعرف على وجه الدقة كيفية حدوثه او كيف تؤدى العوامل المسببة الى التغيرات الفسيولوجية المرضية الموجودة  به ، والفرضية التى يؤخذ بها الان هى أنة هناك ارتباط بين الفصام والتعدد الشكلي لإحدى جينات المستقبلات الخاصة بالدوبامين او السيروتونين إذ تعتبر تلك الجينات مواضع مستهدفة للفصام حيث أنها مكان عمل مضادات الذهان 

وبالرغم من خطورة هذا المرض فانه يعتبر من الأمراض المنتشرة و تتراوح نسبته في المجموع العام ما بين نصف بالمائة و واحد و نصف بالمائة بين الدول المختلفة، كما أنه يؤدي الى أعباء اقتصادية كبيرة، خاصة في دول نامية كمصر حيث تقدر تكلفة المرض السنوية الى ملايين الدولارات و ذلك يشمل تكلفة العلاج و تكرار الحجز بالمستشفيات و و كذلك الغياب المتكرر عن العمل. 

وبناء على هذه الفرضية فقد أجريت دراسات عديدة للتعرف على الأسباب الجينية للفصام ومعظم هذه الدراسات من المفترض ان يؤدى الى اكتشاف الجينات المهيئة لحدوث الفصام والتوصل الى تلك الجينات بالتأكيد سوف يكون له عظيم الفائدة فى تحديد تشخيص مبنى على أساس عضوي أو التعرف على مآل المرض المرتبط بالنمط الجينى وربما يعقب هذا تقدم ملحوظ فى مجال العلاج عن طريق الاستخدام الأمثل للأدوية والمبنى على الاستجابة الجينية لها ، من خلال ايجاد ادوية حديثه اعتمادا على تحسن وتقدم ما لدينا من معرفة عن الفسيولوجية المرضية للفصام  

ولكل هذه الأسباب، فقد اهتم البحث العلمي بالبحث في أسباب الفصام و أسباب الوراثية، و قد أتاحت الوسائل الحديثة للبحث في مجال المورثات الفرصة لمحاولة الكشف عن غموض هذا المرض و ذلك عن طريق التحليل الارتباطي والدراسة المتلازمة، و قد و اجهت بحوث التحليل الارتباطي مشاكل بسبب أسباب المرض المعقدة بالإضافة إلى أن قدرتها على اكتشاف التأثير الطفيف للجينات ضعيفة و من ثم فان البحث عن طريق الدراسة المتلازمة يعتبر هو الحل الأمثل و بخاصة في الحالات التي يكون فيها طرق الانتقال الوراثي للمرض غير محددة. 

وقد شهد العقد الأخير تطورا كبيرا فى ابحاث الجينات الخاصة بالفصام، مما أدى الى ظهور فروض كثيرة عن أسباب المرض ، ومن هذه الفروض أن يكون لمادة الدوبامين دور في أسباب الإصابة بالمرض و ذلك بافتراضية أن يكون الفصام  ناتج عن زيادة هذه المواد، و تعتبر استخدامات العقاقير من أهم الأسباب المعضضة لهذه الفرضيه.

 

ترجع اهمية هذا البحث أن اضطراب الفصام من الأمراض الغير معروف سبب و طريقة حدوثها،كما أن التشخيص يعتمد في المقام الأول على الكشف الإكلينيكي و ذلك لحين التوصل الى تحاليل تؤكد التشخيص و قد يؤدي معرفة الجين المسبب للمرض الى تغيرات في تصنيف و نطاق المرض و عند معرفة الأسباب الجينيه سيتبعها دراسات أخرى لمعرفة الأسباب البيئية التي تؤدي الى ظهور المرض في الأشخاص المعرضين للأصابة به، و من ثم تبذل مجهودات لتقليل حدوث المرض لهؤلاء الأشخاص، بالإضافة الى ان معرفة الجين المسبب للمرض سيؤدي معرفة المنتج منه مما سيكون له الأثر في معرفة الطريقة التي يحدث بها المرض، و سيتبع ذلك ، ظهور العقاقير الجديدة التي سوف تحسن من استجابة المريض.  

فروض البحث 

صمم هذا البحث لمحاولة إثبات الفرضية أن الفصام  يرتبط ببعض الجينات المرشحة ومحاولة الإجابة عن هذه الأسئلة: -

1-            هل يرتبط اضطراب الفصام بالجينات التى تتحكم فى التخليق الحيوى لمادة الدوبامين؟

2-            هل تتحكم هذه الجينات فى العرض الإكلنيكى للمرض؟ 

الجينات المدروسة هى

1-            جين مستقبل الدوبامين رقم 3

2-            جين مستقبل الدوبامين رقم 4

3-            جين مسقبل السيروتونين رقم 2 سين

4-            جين مستقبل السيروتونين رقم 2 أ

5-            جين ناقل السيروتونين 

وتهدف هذه الدراسة الى اختيار الفرضية التى تقوم بالارتباط الفصام باحدث الجينات السابق ذكرها ، والاغراض الأساسية لها تذكر حول محاولة ايجاد علاقة بين الفصام ووجود طفرات فى أي من تلك الجينات كعامل من العوامل المسببة للفصام بالاضافه الى دراسه مدى ارتباط العوامل الوراثيه بالصورة السريريه  ( الاكلينيكية ) فى هؤلاء المرض 

الهدف من البحث 

صمم هذا الباحث لقياس: -

الارتباط الجينى فى مرضى الفصام فى عينة من المرضى المصريين. 

مجموعة المرضى 

العينة وطرق الفحص :

تم اختيار العينة والتى تتكون من96  مريضا مصريا بالفصام ممن يعانون من نوبة مرضيه او فى حالة ضمور كلى او جزئى للمرض وفقا للمعايير التشخيصية للتصنيف الدولى للامراض ( الجزء العاشر ) بالاضافة الى عينة ضابطة تشمل آباء وامهات المرض او بالاحرى المادة الغير منقوله من الحامض النودى د.ن.أ لكل من الابوين 

وكان المرضى من المترددين على العيادة الخارجية بمركز الطب النفسى جامعة عين شمس او من هم محولون من الاساتذة المشرفين على هذا العمل بعد موافقة من المرضى وآبائهم عقب مناقشة الدراسة والغرض منها معهم .

عدد المرضى فى الأصل كان 146 و لكن 96 مريض أكملوا مدة البحث و كانت

أسباب تعثر بعض المرضى كالتالى: 

·             عدم وجود الأبوين فى 30 مريض

·             رفض المشاركة فى الدراسة فى 15 مريض

·             مشاكل تكنيكية فى نزع الحامض النووى فى 5 حالات 

وبالنسبة للجزء الخاص بالوراثة والدراسة الجزيئية البيولوجية ( الحيويه ) فقد تم ذلك فى مركز الابحاث الطبى بكليه الطب جامعه عين شمس بالتعاون مع قسم البيولوجيا الجزيئية التابع لعيادة الطب النفسى بجامعة لودفيج ماكسميلان بميونيخ  ( المانيا ) 

ولقد تم اختبار العينة المرادة بالوسائل التالية : 

1.            بيان (جدول ) التقسيم السريرى ( الإكلينيكي ) للأمراض النفسية والعصبية - النسخه العربية المترجم بواسطة ابو ريا  ( 1998 ) - وذلك لتشخيص الفصام للمرضى . 

2.            استبيان الصحة العام (28 بندا) لاستبعاد وجود اى اضطراب نفسى من يحصلون على اكثر من7  درجات يتم فحصهم باستخدام جدول التقسيم السريرى للامراض النفسية والعصبية 

3.            ولقد تم سحب عينات دم من المرضى والعينة الضابطه لاستخراج الحامض النووى د.ن.أ وباستخدام تقنية تفاعل البلمرة المتسلسل تم فحص الجينيات المستهدفة الخاصة بالمستقبلات العصبيه للدوباميه D3 , D4 والسيروتونين نوع  2A ونوع 2A/ exon3 ونوع 2C  والجين الناقل للسيروتونين والجين الناقل للسيروتونين باستخدام تقنية العدد المتنوع للتكرارات الترادفية VNTR ,  

تم إستثناء كلاً من 

·             مرضى الفصام العضوى

·             الفصام الناتج من تعاطى العقاقير و المواد المخدرة

·             مرضى الفصام المصحوب بأمراض نفسية أخرى 

مكان البحث: 

 مركز الطب النفسى: - 

يقع مركز الطب النفسى  فى شرق القاهرة ويخدم حوالى 1/3 القاهرة الكبرى وينقسم إلى 58 سرير مجانى و26 سرير بالأجر. للمركز 3 عيادات خارجية يومية تعمل أيام الأحد – الاثنين – الأربعاء – الخميس ويتردد عليها ما بين 35-40 مريض يومياً. 

العينة الضابطة

تتكون المجموعة الضابطة من والد ووالدة المريض. 

طريقة البحث

الدراسة المبدئية 

بدأت الدراسة المبدئية فى مايو 1999 و إنتهت فى شهر أغسطس من نفس العام

أهداف الدراسة المبدئية 

1-            لتحديد حجم العينة

2-            للتأكد من كفاءة التشخيص

3-            للتأكد من كفاءة الإختبارات المستخدمة

4-            لتقييم قدرة الحالات على فهم و إجابة الإختبارات المستخدمة 

نتائج الدراسة المبدئي 

أثناء مدة الدراسة تم إختيار عدد 2-3 مريض سبوعياً طبقاً للشروط الخاصة بالبحث و كان عدد المرضى شهرياً كالتالى

مايو 1999                                             10 مرضى

يونيو 1999                           8 مريض

يوليو 1999                                           12 مريض

أغسطس 1999                      10 مرضى 

لذلك تم تحديد إختيار عدد 100 مريض أثناء مدة الدراسة الأساسية

و كان كفاءة  التشخيص الإكلينيكى للمرضى عاية حيث تم فحص المرضى بواسطة المشرفين و كانت نسبة الكفاءة 

ك= 0,92

 

و أما بالنسبة لمدى فهم المرضى و العائلات للإختبارات المستخدمة فقد أظهرت الدراسة المبدئية الآتى

·             يجب قراءة كل سؤال و شرحه للشخص المختبر

·             يجب أن ينأكد الباحث أن الشخص المختبر قد إستوعب السؤال و يجاوب على المعلومة المسئول عنها   

الدراسة الأساسية 

الأدوات المستخدمة فى البحث

1-إختبار سكان و يهدف إلى تقييم و قياس و تصنيف الإضطراب السلوكى و الفكرى لدى المريض 

2-إختبار الأعراض الموجبة و السالبة 

3-إختبار الصحة النفسية العامة(- اختبار الصحة العامة النسخة المعربة عكاشة 1988) 

 4-إقرار الموافقة على الإشتراك فى البحث 

5-الإختبارات الإحصائية

6-أدوات معملية 

تصميم البحث:

تم اختيار الدراسة المتلازمة مع اعتبار المجموعة الضابطة هى والد ووالدة المريض كمنهج لهذا البحث. 

ب- الجينات المرشحة: 

تم اختبار الجينات الآتية:

o             جين مستقبل الدوبامين رقم 3

o             جين مستقبل الدوبامين رقم 4

o             جين مستقبل السيروتونين رقم 2 سين

o             جين مستقبل السيروتونين رقم 2 أ

o             جين ناقل السيروتينين

وذلك لدراسة الارتباط بينهم وبين مرض االفصام. 

د- تجميع عينات الدم

تم تجميع حوالى 5-7 سنتيمتر دم من المريض والديه وذلك بعد أخذ الموافقة على ذلك وشرح أهداف البحث لهم. 

هـ- استخراج الـ دى إن إيه

تم استخراج الـ دى إن إيه من عينات الدم وذلك بإستخدام البروتكول الخاص بذلك المذكور فى الأبحاث السابقة. 

و-  التفاعل المتسلسل

تم عمل التفاعل المتسلسل البلمرى الخاص بكل الجينات المرشحة للبحث وذلك باستخدام البروتوكولات المنصوص عليها فى المراجع والنشرات العالمية.

ز- المظهر الجينى

تم معرفة المظهر الجينى باستخدام هلام بولى أكريلاميد وهلام أجاروز بالنسبة لجين ناقل الدوبامين وجين ناقل السيروتنين.  

النتائج 

وكانت اهم النتائج فى تلك الدراسة كما يلى :

-              الخصائص الديموغرافية للعينة : 

تكونت العينة من 96 مريضا وآبائهم فكان العدد الكلى لعينات الدم المسحوبة 288 وكان عدد الذكور 69 (72%) وعدد الاناث 27 (28%) وكانت هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين الجنسين فيما يتعلق بالوظيفة.

-              نوعية الجنس وعلاقته بالصورة السريرية  ( الاكلينيكية )

كان الفرق الوحيد ذو الدلالة هو فيما يتعلق بالتشخيص ونوع الفصام حيث كانت الاصابة بالفصام الاضطهادى والهيبفرينى ( المتفسخ ) اكثر فى الذكو.

-              التشخيص والصفات الديموغرافية للعينة :

كان هناك ارتباط ذو دلالة عالية بين التشخيص والسن وبلغ متوسط العمر فى مرض الفصام الاضطهادى 28.21 والفصام الغير مميز 25.6 والفصام والهيبفرينى 20.35 وبالنسبة ايضا للوظيفة كان ارتباطها بنوع الفصام ذو دلالة عالية جدا

-              التشخيص والمظهر  ( الإكلينيكي ) :

كان الفرق الوحيد ذا الاهمية بين التشخيص من ناحية والأعراض السالبة او الموجبة للفصام من ناحية اخرى ففى الفصام الاضطهادى كان عدد المرضى ممن لديهم اعراض رئيسية موجبه 20.38 % فى حين 22.91 كانت لديهم اعراض سالبة وفى مرضى الفصام الغير مميز كانت النسبة 10.41 % و 31.25 % فى حين كان الفصام الهيبفرينى 9.37 % و 5.2 % 

نتائج الارتباط الجينى : الانتقال

-              تم دراسة جينات المستقبلات العصبية السابق ذكرها ومدى ارتباطها بالفصام باستخدام المخاطرة النسبية لإحدى الصبغيات واختبار الغير متوازن

( ت . د . ت ) T DT  وهو الاكثر دقة

واستخلصت النتائج التالية

1- مستقبلات الدوبامين D3

لم يكن هناك اى نتيجة ذات دلالة مع اى جليل (اليل ) متعلق بهذا الجيل

2- مستقبلات الدوبامين D4  (جليل اليل C2

-              بالنسبة للتاريخ العائلي فقد كان سلبيا فى مريض واحد فيما يتعلق بهذا الجليل (الاليل ) (6.25 % ) وايجابيا فى اثنى عشرة من المرضى (12.5 % )

-              بالنسبة للجليلات ( الاليلات  ) الأخرى فقد كان التاريخ العائلى سلبيا فى اثنا عشر مريضا (75 % ) وايجابيا فى مريض واحد ( 6.25 % ) مما يعنى ارتباطا ذا دلالة بين عدم انتقال الجليلات الاخرى غير ووجود تاريخ عائلى للمرضى النفسيين فى مرضى الفصام .

-              اما بالنسبة للعمر فقد كان متوسط عمر المرضى الذين يتناقلون هذا الجليل (الاليل ) (2  ) هو 35 عاما بينما كان عمر المقابل فيما يتعلق بالجيلات

( الاليلات ) الاخرى هو 25.92 عاما مما يعنى  ارتباطا ذا دلالة ايضا

-             

3- مستقبلات الدوبامين  D4- جليل ( اليل ) 

 فيما يتعلق بالجيل ( اليل ) كان هناك ثمانيه مرضى بالفصام الاضطهادى (29.62 % ) وعشرة يعانون من الفصام غير المميز ولم يكن هناك اى حالات للفصام الهيبفرينى ، او فيما يتعلق بالجليلات (الاليللات ) الاخرى فكان عدد حالات الفصام الاضطهادى اربعه ( 14.8 % ) والفصام الغير مميز اثنان (7.4 % ) الفصام الهيبفرينى ثلاثة (11.11 % ) مما يعنى ارتباطا ذا دلالة بين انتقال جليل رقم 4 والفصام الاضطهادى والغير مميز . 

وبالنسبة لمدى الاستجابة للعلاج بمضادات الذهان كان هناك ارتباط بين بين مدى الاستجابة المتوسط وانتقال الجليل ( اليل )  رقم 4 فى هؤلاء المرضى 

ومن ناحية اخرى كانت نسبة الاعراض السالبة فى المرضى الحاملين لهذا الجليل (اللاليل) اكثر من حاملى  (الاليات )الاخرى بصورة ذات دلالة احصائية . 

4- بالنسبة لبقية الجينات 

مثل تلك المتعلقة بالسيرتو نين 2A exam , 2A  , 2C   وجين ناقل السيرتونين فلم تكن النتائج ذات دلالة إحصائية تذكر .  

المناقشة والإستنتاج 

أثبتت الدراسة أن خصائص العينه والعرض الإكلينيكى تتماشى مع النتائج العالمية فى معظم الإشياء ماعدا فى بعض النقاط مثل: - 

النسبة بين الذكور والإناث 3 : 2 وهى غير النسبة العالمية 1:1 وذلك يرجع أن الدراسات العالمية كانت دراسات من داخل المجتمع وبالتالى تضمنت على جميع درجات شدة المرض أما هذه العينه فمنتقاه من مركز الطب النفسى وبالتالى فهى تتكون من الحالات الشديدة فقط تفسير آخر هو أن فى مجتمعنا يخاف الناس من علاج الإناث خوفاً من وصمه المرض وبالتالى فرص زواجهم تقل. 

فى هذه الدراسة أيضاً كانت نسبه الغير متزوجين عالية وذلك يمكن تفسيره بأن المرض يصيب الناس فى سن مبكرة وبالتالى يقلل من فرض الزواج ولكن كان هناك إختلاف مابين الذكور والإناث وذلك قد يرجع أن فى مصر الإناث تتزوج فى سن مبكره وبالتالى قبل حدوث المرض.  

بالنسبة للمستوى التعليمى فقد أثبتت الدراسة إرتفاع معدل التعليم فى الذكور عن الإناث وذلك يمكن تفسيره أن فى مصر الذكور يحظون بنسبة أعلى فى التعليم كما أن الإناث يتزوجون فى سن مبكره وبالتالى يتركون الدراسة.  

كما أثبتت الدراسة أن الذكور يصابون بالمرض فى سن مبكره عن الإناث وذلك هو ماوجد فى الدراسات العالمية وذلك يمكن تفسيره أن هذه الدراسات تمت فى المجتمع وكانت تتضمن جميع درجات شدة المرض أما هذه العينه فشملت المرضى الذين يرغبون فى العلاج سواء فى العيادة الخارجية أو محجوزين فى المستشفى . حيث أن الدراسات أثبتت أن الفصام يصيب الذكور فى سن مبكره عن الإناث وقد يكون هذا السبب.  

فى هذه العينه كان متوسط الحجز فى المستشفيات مرتفع عند الذكور عن الإناث وذلك قد يرجع خوف الأهل فى مصر من حجز الإناث حتى لايصابوا بوصمه وبالتالى تقل فرص زواجهن. 

أما فى الدراسة المتلازمة لجين مستقبل الدوبامين رقم 4 فقد إختلفت الدراسات العالمية فنبض هذه الدراسات تتماشى مع نتيجة هذا البحث والبعض الآخر لم يتماشى وذلك قد يرجع الى الإختلاف العرقى بين الناس  إختلاف شده المرض فى العينات وجود تاريخ مرضى فى العائلات كما أن بعض هذه الدراسات تضمنت على حالات جسيمة ومن هنا فإنه من الواضح أن جين مستقبل الدوبامين رقم 4 يزيد العرضة للمرض فى بعض الحالات وليس فى كل الحالات. 

فى هذه الدراسه بالنسبة لجين ناقل السيروتونين فأيضاً إختلفت الدراسات العالمية مابين مؤيد ومعارض وقد يرجع ذلك الى أن هذه الدراسة كانت على المرضى الذين يعانون من أعراض الفصام ومن المعروف إرتباط أعراض الفصاميين بالدوبامين كما أن النتائج الموجبة كانت فى مجتمعات متجانسة مثل مصر وقد يكون السبب أيضاً أن ناقل الدوبامين قد يؤثر فى الشعب المصرى وليس فى كل الشعوب. 

أيضاً فى هذه الدراسة إختلفت نتائج جين مستقبل الدوبامين رقم 3 عن بعض الدراسات العالمية فقد أثبتت هذه الدراسة أن هذا  الجين لايزيد العرضة لمرضى الفصام وهذا الإختلاف يمكن تفسيره بأن الباحثون أجمعوا على ان هذه النتائج أولية وتحتاج لتأكيده من خلال بحوث أخرى. ثانياً أن هذه الدراسة قد إهتمت بالبحث فى مكان آخر غير هذه الأماكن. ثالثاً أن هذه الدراسات إستخدمت أشخاص من المجتمع كعينه ضابطة أم هذه الدراسة فقد إستخدمت الوالدين كعينه ضابطه. 

أما فى نتائج جين ناقل السيروتونين فقد كانت معظم الأبحاث متماشية مع نتائج هذا البحث ماعدا بعض البحوث التى درست الشعب الإنجليزى وبالتالى فقد يكون هذا الجين يزيد الفرصة للمرص فى هذا الشعب. 

الإستنتاج 

إن الدراسات العالمية قد أثبتت أن الفصام  قد يتحكم فيه مجموعة من المورثات وبالتالى فقد يكون جين مستقبل الدوبامين رقم 4  أحد الجينات التى قد تزيد من نسبة العرضة للمرض. 

التوصيات

توصيات بحثية 

1-            تكرار هذه الدراسة على عينه أكبر أو تداول نتائج هذا البحث مع بعض النتائج الأخرى وذلك لتأكيد هذه النتائج. 

2-            البحث فى جينات أخرى التى قد تؤثر فى حدوث الفصام  حيث أن نتائج البحث أثبتت عدم إرتباط الجينات  بنسبه100%. 

3-            محاوله الإستفاده من نتائج هذا البحث فى محاوله إكتشاف المرض فى أقارب المرضى من الدرجة الأولى المعرضون أكثر لحدوث المرض وبالتالى نبدأ العلاج فى مرحلة متقدمه. 

4-            إستخدام نتائج هذا البحث فى بحوث دوائية لإثبات إذا كانت الإستجابة للعلاج ببعض العقاقير تتأثر بوجود أى آليل.   

توصيات إكلينيكية: - 

1-            بما أن نتائج البحث قد أثبتت حدوث نوبه كل عام ونصف تقريباً فإنه يجب متابعه المرض لفترات طويلة حيث أنه مرض متكرر. 

2-            كما أن نتائج البحث قد إثبتت أن الوراثة تلعب دوراً فى المرض فإن محاولة إكتشاف أعراض الفصام فى أقارب المرضى فى مرحلة مبكره قد تساعد فى العلاج المبكر."