الاتجاهات الحديثة فى تشخيص وعلاج الدوار الناتج عن أسباب وعائية Recent Advances in Diagnosis and Management of Vertigo of vascular etiology

الملخص العربى

يحتل الدوار المرتبة التاسعة فى اشهر الشكاوى المرضية التى تؤدى بالمرضى لزيارة طبيبهم الخاص، الدوار هو إحساس ذهني بعدم الاتزان، وبالرغم من تعدد الشكوى منه يظل الدوار صعب على المريض بأن يصفه للطبيب وكذلك صعب على الطبيب أن يشخصه ويصنفه. إن تشخيص أسباب الدوار عادة يعتمد على التاريخ المرضى والكشف الطبي وبعض الفحوصات الطبية لكى نصل للتشخيص النهائي.

إن الدوار من الممكن أن يكون ناتج عن إصابة الجهاز الدهليزى الطرفى أو المركزى، الأسباب الطرفية تشمل التهاب العصب الدهليزى، مرض منيير، الدوار الحميد المتكرر الموضعى، التهاب التيه السمعى ودوار الحركة، ... فى حين الأسباب المركزية تشمل الأسباب الوعائية ، إرتجاج المخ ، التهاب المخ، وأورام المخ, أسباب تحلاليه كالتصلب المنتثر أو أسباب نفسية. إصابة الجهاز الدهليزى الطرفى أو المركزى يؤدى إلى خلل فى المعلومات التى تصل الى المركز الدهليزى و تؤدى إلى الدوار و رأرأة العين والتقيؤ.

إن الدوار الناتج عن أسباب وعائية مرض ليس نادراً وربما يكون ناتج عن أسباب خلقية ، على سبيل المثال الشريان السباتى الداخلي الضال في الأذن الوسطى والذى يكون أكثر فى السيدات وعادة يصاحبه ضعف فى السمع وطنين نبضى فى الأذن ،أسباب خلقيه أيضا تشمل عيوب فى الشريان الفقاري أو الشريان القاعدى كعدم اكتمال نموه فى الناحيه اليمنى أو اليسرى أو الاثنين أو عدم وجوده أصلا و أسباب أخرى تشمل إحتشاء الشريان المخيخي الأمامي السفلي والذي يؤدى إلى ضعف فجائى بالسمع مع دوار ، وأيضاً قصور الشريان المخيخي الخلفي السفلي يعتبر سبب آخر للدوار ويصاحبه فقدان للوعى مع عدم اتزان، أيضاً انسداد الشريان القاعدى كنتيجة للسكتة الدماغية الشديدة أو المميتة يؤدى إلى أعراض شديدة كشلل العصب الوجهى وصعوبات فى الكلام بالإضافة إلى الدوار.

أيضاً النزيف فى جذع المخ أو المخيخ ربما يؤدى إلى دوار مع أعراض عصبية كثيرة ثم يؤدى إلى الانتقال سريعاً إلى غيبوبة تامة ثم الموت.

أيضا وجود أوعيه ضاغطة على عصب الاتزان داخل المخ من الممكن أن تؤدى إلى عدم اتزان وصفير بالأذن مصاحب مع النبضات.

إن التشخيص السليم لمريض يعانى من الدوار يبدأ بالتقويم الدقيق للتاريخ المرضى ثم بعد ذلك الفحص العام والفحص العصبى ، وهذه الخطوة فى حد ذاتها من الممكن أن تؤدى إلى تحديد السبب الصحيح للمرض أو على الأقل التفريق بين الأسباب المختلفة للدوار . إن التشخيص بالأنواع المختلفة للأشعة يعتبر إجراء منتخب ويشمل الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي والرنين المغناطيسي الوعائى و الذى يعتبر مفيدا جداً حيث أنه يساعد على تشخيص الأمراض والعيوب الخلقية فى الشريان القاعدى كالتجلط و الالتواء .

كذلك مقياس السمع مهم جدا فى التشخيص حيث إنه يساعد على تشخيص أمراض الأذن الوسطى والداخلية التى تؤدى إلى الدوار وكذلك مقياس رأرأة العين بالكومبيوتر مع الاختبارات الحرارية مفيد جداً فى التفريق بين الأسباب المختلفة للدوار.

لابد للطبيب من أن يتوقع أسباب وعائية ودماغيه عندما يقوم بفحص مرضى يعانون من دوار حاد وفجائي خاصة إذا كان تاريخهم المرضى يحتوى على عوامل خطورة وعائية .

علاج الدوار الناتج عن أسباب وعائية يشمل طرق مختلفة منها الطبي ومنها الجراحي فعلى سبيل المثال المرضى الذين يعانون من سكتة دماغيه حادة نتيجة نقص الإمداد الدموي لابد من فحصهم أولاً بواسطة طبيب الطوارئ أو متخصص بالأمراض العصبية ثم بعد ذلك استخدام الفحوصات الحديثة كالرنين المغناطيسي وغيره ثم البحث عن مصدر السدادات التى أدت إلى تلك السكتة الدماغية والبحث عن أى التهاب أو عدوى أو زيادة فى تجلط الدم من الممكن علاجها، وأيضاً المرضى الذين يعانون من ضيق فى الشريان الفقاري أو القاعدي داخل الجمجمة باستخدام علاج تقويم الأوعية من خلال تجويفها عبر الجلد مع استخدام الدعامات ، هذه الطريقة تخفف الأعراض فى المرضى الذين يعانون من قصور الإمداد الدموي فى الشريانين القاعدي والفقارى وكذلك منع حدوث السكتة الدماغية.

المرضى الذين يعانون من قصور الشريان المخيخي الخلفي السفلي من الممكن علاجهم باستخدام تقويم الأوعية بالبالون. المرضى الذين يعانون من وجود أوعيه ضاغطة على عصب الاتزان من الممكن علاجهم باستئصال جزء من العصب الثامن أو استئصال الدهليز باستخدام المنظار. العلاج الطبى يشمل العديد من الأدوية كمضادات الحساسية, مضادات القيئ ومسدات قنوات الكالسيوم, أما علاج الدوار الناتج عن أسباب وعائية فيشمل الأسبرين , الوارفارين والهيبارين لمنع السكتات الدماغية وكذلك علاج السمنة, ارتفاع ضغط الدم ومرض السكر والأسباب الأخرى التى تؤثر على الأوعية الدماغية.

الهدف من الدراسة:

استقراء المراجع والأبحاث عن الاتجاهات الحديثة فى تشخيص وعلاج الأسباب المختلفة للدوار الناتج عن أسباب وعائية.

Summary

Vertigo is the 9th most common complaint leading patients to visit their 1ry care physicians. By definition vertigo is simply a subjective sense of imbalance, despite its frequency, vertigo can be difficult for the patient to describe and for the physician to categorize, the diagnosis of the underlying cause of vertigo is usually made on the basis of history, examination and investigations to reach the final diagnosis .

The causes of vertigo are divided into two main categories; central and peripheral, concerning central causes, vascular causes are very important so when evaluating a patient with acute vertigo especially in elderly, vascular causes must be put in consideration, Vascular diseases represent the most common non-vestibular causes of vertigo. the blood supply of the inner ear, brainstem and cerebellum originates from the vertebrobasilar system so any disorders as ischemia, thrombosis or embolism to the vertebrobasilar system and its branches can lead to vertigo. So the physician should seek for vascular risk factors when evaluating patients with acute vertigo such as hypertension, DM, smoking and hyper lipidemia.

Concerning vertigo of vascular etiology, vertigo can occur from occlusion of vertebro- basilar system or any of the three major branches of the vertebral or basilar arteries which are: posterior inferior cerebellar artery (PICA), the anterior inferior cerebellar artery (AICA) and the superior cerebellar artery (SCA), also congenital vascular malformation can cause vertigo as aberrant ICA in the middle ear.Other causes may include cerebellar and brain stem infraction and hemorrhage, and congenital morphological abnormalities of the distal vertebral arteries and basilar artery as hypolplasia, aplasia or fenestration, vascular loops compressing vestibular nerve or vascular tumours in the middle ear as glomus tympanicum.

Vertigo has been said to be the greatest “heartsink” symptom in medicine, also it has been said that vertigo can change “in seconds” a healthy and active individual into a helpless invalid one and a rational physician into a babbling idiot.

The diagnostic pathway in a patient with vertigo starts with the accurate evaluation of medical history followed by general and neurological examination, this step can often lead to the identification of the correct cause of the disease or at least to differentiate between various types of vertigo.

The most important diagnostic tool for vertigo is the old fashioned detailed clinical history, A vertigo history is never easy and time and effort are needed with most patients even those who are very bright and articulate. One of the problems confronting the patient in giving a detailed history is finding words to express their symptoms. Spinning dizziness may be straight forward enough to describe but there are many variations of vertigo including a sense of unsteadiness which the patient may find difficult to describe.

Generally speaking, if one doesn’t have a definitive diagnosis at the end of the history, it is very unlikely to have one at the end of the examination and investigations.

Following the history, the physician must examine the patient, A physical examination of patient with a balance disorder should begin with a complete ENT exam. In addition, a detailed neurotologic examination should be performed and it should include evaluation for nystagmus and occulomotor function as well as positional tests, postural control tests and cranial nerve examination.

The history and examination findings should be the main indicators of any necessary investigations. the investigations should be carried out only for one of three purposes, first to help with the diagnosis or progress, secondly, to exclude other important conditions and thirdly as part of a research programme. The investigations include audiometry, vestibular investigations as ENG, VNG, rotatory chair test and computerized dynamic posturography (CDP). Imaging studies include CT, MRI, MRA, SPECT, DSA, Cervical spine X-ray and Echo Doppler sonography of cervical blood vessels.

The majority of vertiginous patients encountered in the (ER) are affected by a peripheral vestibulopathy, psychiatric illness or other clinical conditions of known or unknown cause that may include certain serious conditions as cerebovascular diseases, brain tumors or other neurological diseases which are relatively rare, problem solving in the (ER) means principally to identify patients with serious condition who are candidates for more extensive, immediate diagnostic examinations and / or immediate admission to hospital wards.

Management of vertigo is classified into medical (non – surgical) and surgical treatment, medical treatment includes some drugs as anticholinerigcs, antihistamines, antiemetics, steroids and calcium channel blockers, concerning vascular vertigo drugs as Aspirin, warfarin, heparin and trental are used in addition to treatment of risk factors as DM, hypertension and hyperlipedimia. Surgical treatment include surgical removal of glomus tympanicum, microvascular decompression in vascular loops. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and stenting in vertebrobasilar insufficiency.