التحديات التخديرية في زراعة الكبد للأطفال من متبرعين أحياء

الملخص العربي:

التحديات التخديرية في زراعة الكبد للأطفال

      من متبرعين أحياء

يعتبر الكبد هو أكبر غدة في الجسم حيث يوم بدور هام في التمثيل الغذائي و التخلص من معظم السموم و الأدوية و لهالقدرة علي تجديد خلاياه مما يفيد في عملية زرع الكبد.

تعتبر زراعة الكبد للاطفال الذين يعانون من حالة مرضية متأخرة في الكبد هي أفضل الخيارات نظرآ لزيادة معدلات النجاة بعد الزرع. هذا و قد ادي النجاح المتزايد في زرع الكبد الي اتساع دواعي زرع الكبد و بالتالي الي زيادة عدد الحالات التي تحتاج للزرع.

و مع تطور اساليب الجراحة و ايجاد المتبرعين مع استخدام مهبطات المناعة الجديدة وصل معدل النجاة الي 80-90% في كثير من المراكز التي تقوم بعمليات زرع الكبد للاطفال.

ظهرت عملية نقل الكبد من متبرعين أحياء لسد النقص الشديد في أعضاء الأطفال المتوفرة للزرع و يمتاز النقل من المتبرعين الأحياء الأقارب بوجود توافق جيد خاصة اذا كان المتبرع هو أحد الوالدين هذا و يتم تحديد المتبرع علي أساس:

1.   قدرته علي اتخاذ قرار حر.

2.   استبعاد أية موانع قد تؤدي الي حدوث مضاعفات أو الوفاة.

3.   تحديد مناسبة الجزء المنقول للمتلقي بفحوصات تشريحية ووظيفية.

يساعد فهم التغيرات الباثوفسيولوجية المصاحبة لمرض لكبد علي التعامل مع المريض قبل و اثناء و بعد علية الزرع و من اهم هذه التغيرات ذات الأهمية لطبيب التخدير: سوء التغذية و عيوب تجل الدم و الغيبوبة الكبدية و ارتفاع ضغط الوريد الكبدي البابي و تأخرعملية التخلص من العقاقير.    

أسباب زرع الكبد للاطفال متعددة و يعتبر ضيق القنوات المرارية هو أهم الأسباب المؤدية لزرع الكبد في الأطفال و هناك العديد من العيوب الخلقية في بعض عمليات الأيض والتي تؤدي الي فشل وظائف الكبد.

يخضع المرضي المرشحين لعملية نقل الكبد لرعاية طبية محكمة للوصول بهم الي أحسن وضع ممكن حيث يتم تقييم وظائف التنفس و حالة الكلي و الجهاز العصبي المركزي و حالة المريض العامة و عند تحديد المتبرع و تقرير اجراء الزرع يتم تحضيرالمريض و عمل الفحوصات كما يتم ابلاغ بنك الدم و ارسال عينة دم لعمل التوافق و تحديد فصيلة الدم و عامل ريسس و أية مضادات غير متوقعة.

لا يتم اعطاء الأدوية المتعارف عليها قبل العملية في حالة وجود غيبوبة كبدية كما لا ينصح بالحقن العضلي لاحتمال حدوث تجمع دموي و قد يستخدم الليدوكين لتقليل الاضطرابات الفسيولوجية التي قد تصاحب دخول الأنبوبة الحنجرية .

يعتبر الكيتامين (2 مجم/كجم) عقارآ مفيدآ خاصة في حالة نقص حجم السائل الموجود بالجسم و يمكن استخدهم الثيوبنتال (4 مجم/كجم) أو ايتوميدات (0.3-0.5 مجم/كجم) و بعد التخدير يستخدم باسط للعضلات غير مستقطب يعمل بسرعة لتسهيل دخول الأنبوبة الحنجرية.

 و يبدأ التنفس الصناعي بخليط من الأكسجين و الهواء و ضغط في نهاية الزفير 5 سم ماء و نحافظ علي نسبة ثاني أكسيد الكربون في الدم بين 30-40 مم زئبق و يستمر التخدير باستخدام أيزوفلوران 0.5-1.2 % أو سيفوفلوران 1.5-2.5 % مع خليط الأكسجين و الهواء و يستخدم البعض غتز النيتروز مع ايقافه عند توصيل الأوعية للكبد المزروع و تستخدم مسكنات الألم مثل الفنتانيل 10-15 ميكروجرام/كجم أو سوفنتانيل 2-3 ميكروجرام/كجم.

من أهم التحديات التخديرية التي تواجه طبيب التخدير هي متابعة التغيرهت الدمموية الديناميكية للمريض حيث يعد الحفاظ علي الورة الدموية و استقرار عضلة القلب من أكبرالتحديات التي تواجه طبيب التخدير و تزداد التحديات بوجود نقص في تجلط الدم و التي قد تؤدي الي حدوث نزيف حاد و يعتبر زمن البروثرومبين و الزمن النسبي للثرومبوبلاستين عدد الصفائح الدموية زنسبة الفيبرينوجين ممن الفحوصات الحيوية كما يستخدم جهاز الثرومبوايلاستوجراف و السونوكلوت.

من التحديات التي يجب معالجتها اضطرابات الأملاح و انخفاض نسبة السكر بالدم و اضطراب الغازات و انخفاض درجة حرارة الجسم هذا بالاضافة للاعتبارات الهامة بالنسبة لطبيب التخدير أثناء العمليات الكبري مثل فقد الكثير من السوائل و احتمال فقد الدم حيث يجب تجنب نقل الدم عن طريق طرق الحفاظ علي الدم المتعددة.

عند الوصول الي وحدة العناية المركزة يحتاج المريض للرعايةالخاصة بالعمليات الكبري بالبطن مضافآ اليها أبعادآ خاصة برعاية الكبد المنقول مما يستدعي المتابعة الدائمة لوظائف الكلد المنقول ومع استخدام عقار سيكلوسبورين تحسنت النتائج بصورة مذهلة.

تعد عملية استئصال جزء من الكبد للمتبرع عملية كبري و لذلك توجد بعض المضاعفات المحتملة مثل النزيف و ماعفات القنوات المرارية و تعد يلامة المتبرع الهدف الاساسي الذي يجب تذكره.