دراسة الاختلاف الجزيئيى فى الأمراض الفقاعية المناعية بين المصريين

                                                "الموجز العربى

ممكن أن تنفصل الخلايا التقرنية عن بعضها البعض على اساس مناعى مع انفصال و استدارة جسم الخلية التقرنية و كذلك البشرة ممكن أن تنفصل عن الادمة بنفس الأساس مؤديا الى الانواع المختلفة من الامراض الفقاعية المناعية التى تنقسم تبعا للمظهر الاكلنيكى و النمط المناعى الفلورسينى الى ذو الفقاع والفقاع الفقاعانى وانحلال البشرة الفقاعى المكتسب و عقبولة حملية و التهاب الجلد الشبيه بالحلاء و التهابات الجلد الفقاعية بالاجسام المضادة (( أ )) و الذئبة الحمراء الفقاعية.

وقد لوحظ رغم تشابه المظهر الاكلنيكى لبعض الامراض الفقاعية المناعية الا انها تتسبب باجسام مضادة مختلفة تتفاعل مع مولدات المضاد المختلفة كما فى ذو الفقاع بانواعه و الفقاع الفقاعانى و التهابات الجلد الفقاعية بالاجسام المضادة (( أ ))  الفقاعانى الندبى, ففى حالة ذو الفقاع بوجود سرطانى يوجد العديد من البروتينات مولدات المضاد كالديسموبلاكين1و2والبيريبلاكين و البروتين 170 و BP230  بينما ذو الفقاع بالمضاد (( أ )) تختلف عن ذو الفقاع الحمامى و الفقاع الشائع فى مولدات المضاد التى تسمى ديسموكولين 1و2وتعتد ظاهرة الاختلاف الجزيئى اكثر وضوحا فى الامراض الفقاعية تحت البشروية , ففى مرضى الفقاع الفقاعانى يوجد العديد من الاجسام المضادة ((( أ )) و (( ج4 )) و (( ه )) ) التى تتحذ من مولدات المضاد المختلفة BP180,BP230 بلكتين ,LABD97 والبروتين 270-280حيث يحمل معظم المرضى  اجسام مضادة ضده BP2300                                          .

ومرضى الفقاعانى الندبى يحمل الدم اجسام مضادة  (( ج )) و احيانا  أجسام مضادة (( أ ))  التى تتحد مع العديد من مولدات المضاد BP180  , لامنين5 و لامنين6 و بيتا4انتيجرين.

و مرضى ذو الفقاع كمثال للامراض الفقاعية النامية داخل البشرة حيث يتحد الجسم المضاد      (( ج))  بالبروتينات ديسموجليين3و ديسموجليين1 بينما يتحد الجسم المضاد (( أ )) بالديسموكولين1فى ذو الفقاع بالمضاد (( أ )) .

و فى مرضى الالتهابات الجلدية الفقاعية الخطية بالمضاد(( أ ))  يوجد به العديد من مولدات         المضاد و البروتينات 200و280.BP230, BP180, LAD-1, 97/120 المضاد بالبروتين

وبالرغم من أن هذه الأمراض الفقاعية المناعية ليست بالقليلة فى مصر الا ان الدراسة الجزيئية لم تكن كافية حيث ربما يوجد مسببات المضاد التى لم تدرس بعد. 

والهدف من هذه الدراسة هو دراسة مسببات المضاد فى الأمراض الفقاعية المناعيةالمختلفة بين المرضى  المصريين حيث ربما يتم التعرف على الجديد من مسببات المضاد.

تم ذلك على ثلاثين  من المرضى المصريين مختلفى المظهر الاكلنيكى بعد عمل فحص اكلنيكى كامل و اخذ عينة باثولوجى ثم عمل فحص فلورسينى لعينات الجلد المحيط بالمرض  حيث تمت الدراسة الهستوكيميائية لمعرفة نوع مولد المضاد وبالتالى امكن تحديد المرض بالتحديد.

وجدنا فى دراستنا ان الفقاع الفقاعانى و ذو الفقاع الشائع هما اشهر صور الأمراض الفقاعية  المناعية بين المصريين.

وقد تم اكتشاف مولد مضاد جديد - قد يكون بروتين ""الديسموبلاكين2 "" بجانب البروتينات 130 و 160 كيلودالتون المعتادة - موجودا بنسبة كبيرة بين مرضى ذو الفقاع.

لذلك هناك حاجة الى مزيد من الدراسة لتاكيد وجود هذاالمضاد و اثبات دوره فى امراض ذو الفقاع فى مجتمعنا , مع استخدام طرق اكثر حساسية للفحص مثل تحليل اليزاELISA و الميكروسكوب الالكترونى المناعى .

كذلك تم وصف مرض الفقاع الفقاعانى المضاد لبروتين 200 الذى تم وصفه فى دراسات اخرى حديثة و الذى لم يتم التوصل للتشخيص النهائى فيه الا باستخدام دراسة البقع المناعية.

كذلك وجد بروتينات اخرى غير بروتين 230 و 180 كيلودالتون فى الأمراض الفقاعية من نوع الفقاع الفقاعانى التى وصفت من قبل فى دراسات باحيثين اخرين . 

كما تم تاكيد الاختلافات الجزيئية لمرض LAD مع مختلف مسببات المضادات و الاجسام المضادة الذاتية الموجودة فى مرضانا. 

استنتجنا من دراستنا ان تشخيص الأمراض الفقاعية المناعية المشكوك فيها لا يعتمد فقط على الطرق الاكلينيكية او تحليل الانسجة اوالنمط المناعى الفلورسينى المعتاد استخدامها ولكن تحتاج ايضا الى استخدام دراسة البقع المناعية الذى يعد اساسيا فى معظم هذه الحالات للوصول الى التشخيص الصائب .

لهذا مطلوب من الدراسات المستقبلية ان تتوجه للتعرف على بروتينات الغشاء الخلوى للخلايا التقرنية المسببة لكل مرض من خلال الاجسام المضادة لكل منها فى كل مريض. 

Summary

The autoimmune blistering skin diseases are a group of diseases characterized by small and large blisters during the active period of disease and are mediated by autoantibodies targeting skin components. Although they have chronic clinical courses, their onset can be relatively rapid. In general, the autoimmune blistering skin diseases are caused by circulating and tissue bound autoantibodies to skin proteins, leading to blister formation. These diseases are categorized by the level at which the blister occurs in the skin into two major groups: pemphigus and pemphigoid. Pemphigus is characterized by a loss of epidermal cell adhesion resulting in intraepidermal blisters with a thin flaccid roof.  Pemphigoid is characterized by a loss of adhesion below the basal epidermal cells resulting in subepidermal blisters with a thick ""tense"" roof.

The keratinocyte may separate from each other on the basis of immunologic antigen-antibody-mediated damage, resulting in separation and rounding up of keratinocyte cell bodies, also, the epidermis may separate from the dermis by the same principle resulting in various types of immunobullous groups of diseases. Immunological disorders of the bullous eruption are classified largely by the clinical and immunofluorescence patterns into pemphigus, pemphigoid, acquired epidermolysis bullosa, herpes gestationis, dermatitis herpetiformis, IgA bullous dermatosis and bullous systemic lupus erythematosus.

It has been observed that the same clinical phenotype in many immunobullous diseases may be caused by different autoantibodies directed to different antigens and/or epitopes of molecular cutaneous structures. This observation is noted in many diseases such as the pemphigus groups, bullous pemphigoid, linear IgA bullos dermatoses, cicatricial pemphigoid, thus reflecting molecular heterogeneity of the same phenotype.

Pemphigus is a rare autoimmune intraepidermal blistering disease affecting the skin and the mucous membrane, with production of pemphigus autoantibodies  IgG against desmosomal antigens, belonging to the cadherin superfamily, resulting in blister formatin.22  These antigens were identified as desmoglein (Dsg) 3 (130 kD) and Dsg 1 (160 kD) polypeptides and most of the autoantibodies are directed to the extracellular domains of desmoglein 1 (Dsg1) or Dsg3, some pemphigus sera have been reported to react with the intracellular domain of these antigens. Human desmocollin (Dsc) 1 is an autoantigen in the subcorneal pustular dermatosis type of IgA pemphigus. Paraneoplastic pemphigus, first described in 1990, is a blistering and erosive mucocutaneous disease associated with an underlying malignant neoplasms usually of lymphoreticuloid origin, paraneoplastic pemphigus sera have been reported to immmunoprecipitate multiple proteins, including  the 250 kD and 210 kD ( desmoplakin I/ II ) ,BP 230, and 190 kD (periplakin ) and  unidentified protein 170 kD.  Ig A pemphigus is different from pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus  in the antigen targeted, being desmocolin I & II.

           The phenomenon of molecular heterogeneity is more obvious in the subepidermal autoimmune blistering diseases.

   Classically, patients with Bullous Pemphigoid (BP) have autoantibodies directed to two hemidesmosomal proteins namely BP Antigen I 180 kD and BP Antigen II 230 kD. Nearly 70% of bullous pemphigoid patients have circulating IgG antibodies to BP Ag I 230 kD.  Epitope mapping studies shown that the membrane proximal noncollagenous (NC)16A domain of human BP180 harbors a cluster of antigenic sites recognized by the majority of bullous pemphigoid sera.  IgG4 and IgE antibodies are the major immunoglobulins targeting two distinct epitopes on BP180 NC16A (MCW1-and MCW2). In addition, the level of IgG subclasses and IgE  antibodies to BP180 NC16A parallel disease activity.  Autoantibodies of IgA class have been reported in a few bullous pemphigoid patients and there were no clinical difference between  bullous pemphigoid patients with or without circulating anti BMZ IgA, these IgA antibodies reacted against epidermal antigen of 270-280 kD, in addition to  230 kD and 180 kD molecular weight. Some bullous pemphigoid  sera that contain IgG BPAg2 antibodies also contain IgG antibodies to LABD 97 that recognize epitopes distal to the NC16A domain ,which do not react  with the NC16A domain of BPAg 2. Some sera of patients with bullous pemphigoid might contain autoantibodies binding to plectin, although this hemidesmosomal protein and BP230 are closely sequence-related, the occurrence of autoantibodies to plectin is a rare phenomenon in bullous pemphigoid.

Cicatricial pemphigoid is a chronic vesiculobullous disease characterized by subepidermal bullae primarily involving the mucosal surfaces resulting in significant scarring with the potential for devastating sequalae. Sera of cicatricial pemphigoid patients  contain autoantibodies Ig G and less frequaently Ig A that reacts with multiple sites on the bullous pemphigoid antigen 2 (BP Ag2) 180 kD extracellular domain, Laminin 5, Laminin 6, and beta 4 integrin. Linear IgA bullous disease (LABD) is another example of molecular heterogeneity. Different  target antigens in such patients have been reported, including epidermal proteins of 97 / 120 kD, LAD-1, BP180 and BP230 antigen, dermal 285 kD protein, and 200 and 280 kD hemidesmosomal proteins. 

The aim of this work is to study the antigens targeted in immunobullous diseases among Egyptian population. In view of possible ethnic variation, novel antigens might be identified.

            We performed immunoblotting studies for 30 Egyptian patients with different autoimmune bullous diseases that included pemphigus and pemphigoid group of diseases; PV, PF, PE, BP, Anti-p200 pemphigoid, LAD (adult type), CBDC, LAGD and bullous EM. In our work, pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid were the commonest form of pemphigus group and pemphigoid group of autoimmune diseases respectively.

            200 kD protein, beside the usuall 130 kD and 160 kD, was detected in a considerable percentage of pemphigus patients and we proposed that this protein might be degradable product of desmoplakin II or might be other dermal protein due to epitope spreading phenomoenon. Further studies are needed to confirm the presence of this antigen and to evaluate its role in the pathogenesis of the disease on larger group of pemphigus patients in our community. Also, more sensitive techniques as ELISA and immunoelectron microscopy should be used.

          We described anti-p200 pemphigoid disease which was also reported in other recent studies and our final diagnosis could not be reached except with the aid of immunoblotting findings. Different antigens rather than 230 kD and 180 kD were detected in our BP patients which were also recorded before by other investigators. The molecular heterogeneity of LAD disease was confirmed in our work as different antigens and different autoantibodies could be detected among our patients.

In conclusion, the diagnosis of a patient with suspicious of autoimmune bullous diseases should not only depend upon the clinical, histological and immuofluorescence techniques which were rather common procedures in most studies done, but also upon the uses of immunoblotting studies, which is mandatory in most cases to reach a proper diagnosis. Therefore, future studies should be directed toward identification of the keratinocyte membrane proteins targeted by disease-causing antibodies in each patient."