دور البكتريا المسببة للالتهاب المهبلي البكتيري في حالات الولادة المبكرة و الالتهاب الأمنيوسي

ملخص الدراسة:

تعتبر الولادة المبكرة واحدة من أهم المشاكل وذلك لأنها تؤدى إلى الأطفال المبسترين. حوالي أربعين في المائة (40%) من حالات الولادة المبكرة معروفة السبب والستين فى المائة (60%) الباقية غير معروفة السبب ومازال الجدال مستمر حول علاقة شبه الالتهاب المهبلي البكتيري بالولادة المبكرة بالرغم من الوضوح الغير مباشر الذي يربط وجود التهابات مهبلية معينة بالولادة المبكرة و انفجار جيب المياه الامنيوسى المبكر

يعتبر شبة الالتهاب المهبلى البكتيرى واحد من أهم أسباب الولادة المبكرة وهو حالة إكلينيكية تتميز بوجود علي الأقل ثلاثة من اربعة معايير تشخيصية هما : -

1.   حامضية السائل المهبلى أعلى من 4,5.

2.   وجود افرازات مهبلية متجانسة التكوين وملاصقة جدار المهبل.

3.   رائحة امينية تزداد بإضافة 10% من هيدروكسيد البوتاسيوم.

4.   مشاهدة الخلايا الدالة على المرض على الشريحة الرطبة.

            عادة تشكو السيدات المصابات بالمرض من زيادة الافرازات المهبلية ذات الرائحة الكريهة ولكن فى بعض الحالات يكون شبة الالتهاب المهبلى البكتيرى غير مصاحب بأية اعراض ولا تشكو منه السيدات ولكن يكتشف عن طريق الصدفة. 

      يعد هذا المرض مرض متعدد المسببات يتميز بأختفاء اللاكتوباسيلى التى تعتبر من المسبتات الطبيعية السائدة فى مهبل الاناث السليمات ويتم استبدالها بنمو خليط من البكتيريا من اهمها : الجارد نيريلا فاجينالس والبكترويد والمويدلنكس وبكتيريا ميكو بلازما الجهازالتناسلى.

كان هدف الدراسة تحديد علاقة شبه الالتهاب المهبلى البكتيرى بالولادة المبكرة والتهاب السائل المنيوسى وانفجار جيب المياة قبل الولادة.

قد تم إجراء البحث على مائة حالة تم تقسيمهم إلى مجموعتين :مجموعة(أ) ومجموعة (ب)

      مجموعة (أ): تضم حالات الولادة المبكرة(50) حالة.

     مجموعة (ب): تضم الحالات الولادة الكاملة (50) حالة .

وقد تم إجراء فحص شامل لتحديد مدة الحمل وفحص مهبلي للتأكد من الصفات الإكلينيكية للالتهاب المهبلي واخذ عينة لعمل مزرعة.

وقد اعتمد التشخيص الإكلينيكى فى هذا البحث على ثلاثة من المعايير التشخيصية السريرية ألا وهى:

1-   حامض السائل المهبلى اعلى من 5.

2-   وجود افرازات مهبلية متجانسة التكوين وملاصقة لجدار المهبل.

3-   رائحة أمينية (شبيه لرائحة السمك)  عند اضافة 10% من هيدروكسيد البوتاسيوم.

بالإضافة الى مشاهده الخلايا الدالة على المرض على الشريحة الرطبة.

تم استبعاد اية حالة يكون بها حمضية السائل المهبلى أقل من (4.5) عند استكمال البحث من صبغة الجرام والمزرعة البكترية.

وقد وجد أن نسبة الأصابة تشبه الآلتهاب المهبلى البكتيرى فى حالات الولادة المبكرة (مجموعة أ) تصل الى 56% اعتماداً على التشخيص الإكلينكى (28 سيده من 50 سيده) بينما تصل نسبة الأصابة إلى 70% من حالات الولادة الكاملة (35 سيدة من 50) وقد وجد فى هذا البحث أيضاً أن 36% من السيدات مجموعة أ ايجابية الفحص الإكلينيكى (10 سيده من 28 سيده) فى مجموعة (ب) 5 سيده من 35 سيده (14.2) لا يشكين من زيادة الإفرازات المهبلية وعلى هذا لايمكن الاعتماد على هذا العرض التشخيصى ولكن يجب التأكد من وجود هذه الإفرازات ونوعها وليس الاعتماد على شكوى السيدات. بالنسبة لصبغة جرام حساسية 48% مع خاصية 100% توقع ايجابى 100% وقد وجد ان الشرائح المصبوغة بالجرام لها حساسية 48% خاصية 100% توقع ايجابى 100% الكشف على خلايا كلوى حساسية 71.4% خاصية 90% توقعى ايجابى 58.3% وجد ان 13 حالات من 63 ايجابى 20.8% منهم 7 حالات ايجابية المزرعة البكترية 6 حالات سالبة المزرعة البكترية. ووجد أن حالات الإجهاض المتكرر وحمى النفاس أكثر في المجموعة(أ)عن المجموعة (ب) بالإضافة إلى الالتهاب الامنيوسى أكثر في المجموعة(أ)عن المجموعة(ب).

اعتماد على المزرعة البكتيرية نسبة الإصابة في حالات الولادة المبكرة 8حالات من 50 حالة بنسبة 36,4% فىحالات الولادة المبكرة 4حالات من 50حالة بنسبة 11.4% وقد وجد أن الشرائح المصنوعة بالجرام لها حساسية وتوقع سلبى مطلق وقد وجد أن هناك توافقا جيدا بين المزرعة البكتيرية والشرائح المصبوغة بالجرام كذلك أن كل الحالات كانت حمضية السائل المهبلي البكتيري.

حمضية السائل المهبلي سهلة وبسيطة إذا ما استخدمت مع الشرائح المصبوغة بالجرام فان الطريقة وسيلة سهلة وسريعه بالإضافة الى المزرعة البكتيرية

وجد أن نسبة الإصابة بالجاردتيريلا فاجينالس تصل إلى 8 حالات من مجموع الحالات ايجابية المزرعة البكتيرية (8)بنسبة 100%فى مجموعة أ بالنسبة الى 4 مجموعة ب 4 حالات من العدد الكلى4 بنسبة 100%

نسبة الإصابة بالميكوبلازما يوتلاكام 7حالات من 8 حالات بنسبة 87.5% في المجموعة ب 3حالات من 4حالات بنسبة75% نسبة الإصابة بالبكترويد في المجموعة أ3حالات من8 حالات بنسبة37,5%في المجموعة ب حالة واحدة من 4حالات بنسبة 25%.

ووجــد ان الالتهاب الأمينوسى يصل الى 36%(18 من 50) فى مجموعة أ بينما وصل الى 8 %(4 من 50) فى المجموعة ب

واعتماداً على المزرعة البكترية من المشيمة وجد ان نسبة الإصابة قد وصلت الى 54% فى المجموعة أ و35% (15 من 54) فى المجموعة ب (19 من 35).

ملخص الدراسة:

وجود علاقة بين حالات الولادة المبكرة والالتهاب المهبلي البكتيري (أكثر المكروبات شيوعا جاردنيلا فاجينالس ميكو بلازما يوتيلاكام), بالإضافة الى زيادة نسبة الالتهاب الامنيوسى.

SUMMARY

    Bacterial Vaginosis (B.V) is a polymicrobial condition in which a decrease in the vaginal acidity and concentration of lactobacilli is accompanied by an increase in the concentration of other microorganisms (Hay et al., 1992).The triggers for this change in flora are unidentified yet, but might include hormonal factors and exogenous factors related to sexual intercourse or sexually transmitted infection (Sobel, 1989). In fact some studies have suggested that it is Sexually transmitted disease (Amsel el al., 1983). But other studies have not found evidence for such cause (Vontver and Escbenbach, 1981).

Selection of Case

The present study was conducted on 100 pregnant women admitted to hospital. Patients were divided into 2 groups:

Group A (50 cases):

50 women with spontaneous preterm labor with or without premature rupture of membranes.

Groups B (50 cases)

The control groups: This group consisted of 50 cases with full term labor.

Diagnosis of bacterial vaginosis:

Bacterial vaginosis. Interpretation was done according to the scoring system produced by Nugent et al, (1991) for diagnosis of B. V.

a)    Thin homogenous vaginal discharge.

b)    Vaginal pH > 4. 5.

c)    Detection of clue cells in the wet smear.

d)    Positive amine test (release of fishy odour on abolition to 10% KOH (alkalinization) to vaginal discharge.

    A wet mount preparation is obtained by diluting vaginal discharge with one or two drops of 0. 9 % normal saline solution and placing it on a slide with a cover slip. Alternatively, the vaginal discharge swab can be put into a 2-ml test tube containing saline solution and then placed on a slide. The slide is examined microscopically using low power within one hour. If delay is inevetible, swabs kept at Amies transport media (Amsel et al.,).

Identification:

The isolated colonies will be identified by:

Colony morphology (H.B.T) plates will be considered positive for G. vaginalis when moderate, heavy or even pure growth is obtained, it appears. as small (4 mm in diameter) colourless colnies producing a zone of B-hemolysis. Film stained with Gram sain. (a small Gram negative to Gram variable rods).

Biochemical reactions; catalase and oxidase negative (Spiegl, 1991). Starch hydrolysis test (positive), inhibition by Metronidazol and Trimethoprim (Funke and Bernard, 1999).

Bacteroides SP incubated Oxoid anaerobic Jar at 37 C for a minimium of three day without interruption. Mobiluntus was speciated by biochemical test.

    T ' both for U urealyticum recovery was incubated at 36 C for seven day. The selective broth was sub cultured when color change indicating growth occurred. Urea plasma urea lyticum was distinguished from M hominess on this medium by the typical brown color resulting from the accretion of heavy metal ions on the colony.

    After admission to labor and delivery. Intraamniotic infection will be defined as intrapertum temperature > 100 F and at least two of five following variables.

     maternal tachycardia > 100 beat / min.

     fetal tachycardia > 160 beat .

     maternal loucocytosis > 15. 000 cell / cm.

     Foul – smelling amniotic fluid or tender uterus.

      Approximately 40% of preterm Labor are associated with recognized causes of premature labor, but unfortunately, many of the know causes of premature labor are not amenable to treatment. The remaining 60 % of preterm births occur without known cause (Iffy I. et al 1981). Efforts to identify and treat pregnant women at high risk for a premature birth, using nutritional supplements (Lechtig A, et al 1975), tocolytic agents (Hemminki E et al 1978), and enhanced prenatal care (Mail B M et al 1985) l , have not substantially reduced the prematurity rate.

The hypothesis the infection can cause preterm birth remains controversial despite considerable indirect evidence linking certain maternal vaginal and cervical flora to premature virths and premature rupture of membranes (Minkoff H et al 1988). A large number of organisms have occurred more frequently among women with preterm delivery, including Neisseria gonorrhoeae, (Amstey MS et al 1976) Chlamydia trachomats, (Martin DH et al 1982)ureaplasma urealyticum (Braun P et al 1971) trichomonas vagnalis (Hardy PH 1984) group b streptococci (Regan JA et al 1981) and recently, bacterial vaginosis. (Gravett MG et al 1986).

   In this study incidence of B.V in preterm group as regard Group A 28 cases ot of 50 cases 70% group B 35 cases out of 50 70%. clinical criteria 56%, As regard positive culture 36.4% in contract to control group % of B.V 56%, as regard to positive culture 11. 4%

As regarded to culture in case group A 8 out of 28 show positive culture 36.4% in control group (B) 40 out of 35 show positive culture. As regard to clue cell sensitivity 71.4% & specificity 90% positive prediction value 58.3% -ve predictive 11.7%. pgd & young age in cases group more than control group abortion pH preterm delivers.

In contract to (Helmig-R et al 1991) found that one fourth of preterm deliveries are associated with infections. The presence of Group B Streptococci (GBS), Ureaplasma urealyticum, Chlamydia specific IgM antibodies, and bacterial vaginosis may be of importance, but the odds-ratio is seldom more than two, and the studies do not include confounder control.

    (McDonald-Hm et al 1991) found that there are two distinct bacteriological groupings commonly found in women who demonstrate enteropharyngeal bacteria in the vagina.

    (Sheehan M et al 1996) found that if bacterial vaginosis is detected in early pregnancy, the women has a five-fold increased risk of late miscarriage or preterm delivery compared with women without the condition.

Gardnerella vaginalis and variety of anaerobes, most commonly Bacteroides sp and Mobiluncus sp, have been recovered in a high prevalence and concentration from the vagina of women with bacterial vaginosis and prematurity is further strengthened by the isolation of these same bacteria (commonly G vaginalis and/or anaerobic bacteria) from the amniotic fluid of women in premature labor who deliver prematurely.

The mean time between amniocentesis and delivery was less than one day for the 10 % of women in premature labor whose amniotic fluid contained bacteria, and 30-45 days for women in premature labor who had sterile amniotic fluid. In addition, a separate report has been prepared on our finding that G vaginalis, vaginal anaerobic bacteria, and U ureallyticum were isolatec from between the chorion and amnion from women enrolled into the present study. The isolation of bacteria from this space was highly correlated with both a premature delivery and with. G.V Microbiological analysis of B.V has shown G. to most frequent causative organism in group (A)100% and group B 100% of all case with positive culture. B acteriodes in this study in group A 37.9% in group B 25%

Mycoplasma hominis in group A 37.5% in group B 25% Holste has been demonstrated in 77% of women with B.V., Mardh show recovery rate 42% in the B.V cases whereas it was only 79% in 865 women without B.V (Mard et al 1997).

Vaginal discharge was found to be an unreliable syndromes since 36% of cases with positive clinical criteria among group A were asymptomatic, in agreement with Hay et al. (1992).

All patients showing the clinical criteria in prescent study had pH > 5 as it was affixed criterion for diagnosis but also in a study of Hay et al (1992) all patient with B.V had pH > 4.5 and so did 22.8% of normal women. Being extremely simple and easy test to perform, pH testing is a useful tool to rule out B.V or if elevated to alort the physican to suspected B.V.

Gram stain had a sensitivity of 48% and 25% negative pedicure value positive predictive 100% thus gram stain is a valuable adjunct to clinical diagnosis particularly due to its high – ve predictive value. Being easy to perform, quick to screen and liable to store for later can firmation are added to its advantages.

 

This 2 methods in spite of being so simple are suitable methods for rapid a early diagnosis and.