التحديات التخديرية في زراعة الكبد للأطفال من متبرعين أحياء

ملخص الدراسة:

الملخص العربي:

التحديات التخديرية في زراعة الكبد للأطفال

      من متبرعين أحياء

يعتبر الكبد هو أكبر غدة في الجسم حيث يوم بدور هام في التمثيل الغذائي والتخلص من معظم السموم والأدوية ولها القدرة علي تجديد خلاياه مما يفيد في عملية زرع الكبد.

تعتبر زراعة الكبد للأطفال الذين يعانون من حالة مرضية متأخرة في الكبد هي أفضل الخيارات نظرا لزيادة معدلات النجاة بعد الزرع. هذا وقد ادي النجاح المتزايد في زرع الكبد الي اتساع دواعي زرع الكبد وبالتالي الي زيادة عدد الحالات التي تحتاج للزرع.

و مع تطور أساليب الجراحة وإيجاد المتبرعين مع استخدام مهبطات المناعة الجديدة وصل معدل النجاة إلى 80-90% في كثير من المراكز التي تقوم بعمليات زرع الكبد للأطفال.

ظهرت عملية نقل الكبد من متبرعين أحياء لسد النقص الشديد في أعضاء الأطفال المتوفرة للزرع ويمتاز النقل من المتبرعين الأحياء الأقارب بوجود توافق جيد خاصة اذا كان المتبرع هو أحد الوالدين هذا ويتم تحديد المتبرع علي أساس:

1.   قدرته علي اتخاذ قرار حر.

2.   استبعاد أية موانع قد تؤدي الي حدوث مضاعفات أو الوفاة.

3.   تحديد مناسبة الجزء المنقول للمتلقي بفحوصات تشريحية ووظيفية.

يساعد فهم التغيرات الباثوفسيولوجية المصاحبة لمرض لكبد علي التعامل مع المريض قبل واثناء وبعد علية الزرع ومن اهم هذه التغيرات ذات الأهمية لطبيب التخدير: سوء التغذية وعيوب تجل الدم والغيبوبة الكبدية وارتفاع ضغط الوريد الكبدي البابي وتأخرعملية التخلص من العقاقير.   

أسباب زرع الكبد للاطفال متعددة ويعتبر ضيق القنوات المرارية هو أهم الأسباب المؤدية لزرع الكبد في الأطفال وهناك العديد من العيوب الخلقية في بعض عمليات الأيض والتي تؤدي الي فشل وظائف الكبد.

يخضع المرضي المرشحين لعملية نقل الكبد لرعاية طبية محكمة للوصول بهم الي أحسن وضع ممكن حيث يتم تقييم وظائف التنفس وحالة الكلي والجهاز العصبي المركزي وحالة المريض العامة وعند تحديد المتبرع وتقرير اجراء الزرع يتم تحضيرالمريض وعمل الفحوصات كما يتم ابلاغ بنك الدم وارسال عينة دم لعمل التوافق وتحديد فصيلة الدم وعامل ريسس وأية مضادات غير متوقعة.

لا يتم اعطاء الأدوية المتعارف عليها قبل العملية في حالة وجود غيبوبة كبدية كما لا ينصح بالحقن العضلي لاحتمال حدوث تجمع دموي وقد يستخدم الليدوكين لتقليل الاضطرابات الفسيولوجية التي قد تصاحب دخول الأنبوبة الحنجرية.

يعتبر الكيتامين (2 مجم/كجم) عقارآ مفيدآ خاصة في حالة نقص حجم السائل الموجود بالجسم ويمكن استخدهم الثيوبنتال (4 مجم/كجم) أو ايتوميدات (0.3-0.5 مجم/كجم) وبعد التخدير يستخدم باسط للعضلات غير مستقطب يعمل بسرعة لتسهيل دخول الأنبوبة الحنجرية.

 ويبدأ التنفس الصناعي بخليط من الأكسجين والهواء وضغط في نهاية الزفير 5 سم ماء ونحافظ علي نسبة ثاني أكسيد الكربون في الدم بين 30-40 مم زئبق ويستمر التخدير باستخدام أيزوفلوران 0.5-1.2 % أو سيفوفلوران 1.5-2.5 % مع خليط الأكسجين والهواء ويستخدم البعض غتز النيتروز مع ايقافه عند توصيل الأوعية للكبد المزروع وتستخدم مسكنات الألم مثل الفنتانيل 10-15 ميكروجرام/كجم أو سوفنتانيل 2-3 ميكروجرام/كجم.

من أهم التحديات التخديرية التي تواجه طبيب التخدير هي متابعة التغيرهت الدمموية الديناميكية للمريض حيث يعد الحفاظ علي الورة الدموية واستقرار عضلة القلب من أكبرالتحديات التي تواجه طبيب التخدير وتزداد التحديات بوجود نقص في تجلط الدم والتي قد تؤدي الي حدوث نزيف حاد ويعتبر زمن البروثرومبين والزمن النسبي للثرومبوبلاستين عدد الصفائح الدموية زنسبة الفيبرينوجين ممن الفحوصات الحيوية كما يستخدم جهاز الثرومبوايلاستوجراف والسونوكلوت.

من التحديات التي يجب معالجتها اضطرابات الأملاح وانخفاض نسبة السكر بالدم واضطراب الغازات وانخفاض درجة حرارة الجسم هذا بالاضافة للاعتبارات الهامة بالنسبة لطبيب التخدير أثناء العمليات الكبري مثل فقد الكثير من السوائل واحتمال فقد الدم حيث يجب تجنب نقل الدم عن طريق طرق الحفاظ علي الدم المتعددة.

عند الوصول الي وحدة العناية المركزة يحتاج المريض للرعايةالخاصة بالعمليات الكبري بالبطن مضافآ اليها أبعادآ خاصة برعاية الكبد المنقول مما يستدعي المتابعة الدائمة لوظائف الكلد المنقول ومع استخدام عقار سيكلوسبورين تحسنت النتائج بصورة مذهلة.

تعد عملية استئصال جزء من الكبد للمتبرع عملية كبري ولذلك توجد بعض المضاعفات المحتملة مثل النزيف وماعفات القنوات المرارية وتعد يلامة المتبرع الهدف الاساسي الذي يجب تذكره.