"مقارنة بين نتائج استخدام المفاصل الصناعية واستخدام عمليات الترقيع و التطويل العظمى بالأ نسجة الحية فى علاج أورام العظام حول الركبة فى البالغين Limb Salvage Surgery By Endoprosthesis Versus Resection Arthrodesis By Biological Means In The Treatmen

"الملخص العربي

       يعتبر علاج الأورام الخبيثة للعظام من التحديات الشديدة التى يواجهها جراحى العظام وأطباء الأورام. وقد كان فى السابق العلاج الوحيد المتاح هو البتر.

       ولقد حدث تطور شديد وسريع في طرق علاج اورام العظام الخبيثة في العقود الثلاث الأخيرة وزاد الاتجاه نحو اجراء عمليات للمحافظة على الأطراف  الى ان وصلنا الي اجراء عمليات محافظة على الأطراف لنحو80 0/0 من اصابات الأورام الخبيثة الأولية فى الوقت الحالي.

       وقد حدث ذلك التقدم  نتيجه للتقدم العلمى الذى طرأ فى مجال التشخيص بالأشعه وذلك بعد استحداث التصوير بالأشعه المقطعيه بالكمبيوتر أاشعه الرنين المغناطيسى بالاضافاه الى التقدم الهائل فى مجال العلاج المساعد سواء العلاج الكيماوى أو العلاج بالأشعه العلاجية التداخلية, الذى أمكن بواسطته السيطره على الورم وتحجيم نموه وكذلك القضاء على الخلايا المنتشرة بأجزاء الجسم المختلفة.

       حدث بعد ذلك التقدم والتطور فى طرق التعويض واعادة التكوين والتشكيل بعد استئصال الورم لملئ الفراغ العظمى باستخدام الطرق الجراحية المتنوعة بدأ من الترقيع العظمى بأنواعه المختلفة من نفس المريض وكذلك امكان استخدام الترقيع العظمى مع نقل الوعاء الدموى كما أمكن استخدام الترقيع العظمى المغاير باخذ العظام من مريض آخر كما أن هناك طرق أخرى لملئ الفراغ العظمى منها استخدام أجهزة الاطالة مثل جهاز الاليزاروف أو اجراء استبدال  للمفاصل بعد استئصال الورم بمفاصل صناعية يتم تركيبها.

       ويعتبر التقدم الذى حدث  فى مجال تشخيص وعلاج أورام العظام نتيجة لتضافر جهود جراحى العظام وأطباء الأورام والباثولوجى بالاضافة لأطباء اللأشعه التشخيصية والعلاجية مع معاونة أطباء جراحة الأوعية الدموية والتعاون مع جراحى التجميل لتغطية الأنسجة سواء باستخدام الترقيع الجلدى او نقل العضلات لتغطيه المفاصل او العظام يعتبر من الأشياء المهمة لنجاح الجراحة وتقليل نسب حدوث التلوث أو الحاجة لاجراء البترفيما بعد.

       وتشمل عملية المحافظة على الطرف ثلاث مراحل, الأولى هى استئصال الورم, والثانية هى اعادة تكوين الجزء المستأصل باحدى الطرق المذكورة سلفا, والثالثة هى التغطية الجيدة للجزء المعاد تكوينه باستخدام الرقع العضلية و الجلدية.

       ويعتمد اختيار طريقة التكوين على بعض العوامل المهمة مثل مدى انتشار الورم كبر حجمه  ومدى استجابته لطرق العلاج المعاونه وأيضا عمر المريض و طريقة حياته ورغباته الشخصية وعلى الجراح أن يكون ملما بكل طرق العلاج واختيار أنسبها حسب كل حالة.

Summary

Extremity bone sarcomas are rare and pose a challenging problem for patients and their physicians. Twenty years ago, the standard of care for a patient with a cancer in a limb was to amputate the affected extremity. Limb salvage surgery was an exception to the rule. Today, it is the exception that a patient loses a limb as part of cancer treatment. This is due to improvements in surgical technique, both resection and reconstruction, imaging methods(computed tomography [CT scan] and magnetic resonance imaging [MRI]),, and survival rates of patients treated with chemotherapy. Limb salvage surgery is performed to remove cancer and avoid amputation, while preserving the patient's appearance and the greatest possible degree of function in the affected limb.

       A team comprising an orthopaedic oncologist surgeon, diagnostic radiologist, pathologist, and medical oncologist is necessary to treat the spectrum of musculoskeletal tumors. The surgeon must be well versed in the principle of oncological surgery, and the radiologist and pathologist should have a special interest in bone and soft tissue tumors.

There are three components to limb salvage surgery. The first is the resection of the bony tumor. The second is the reconstruction of the resultant skeletal defect. The third component is the use of adequate soft tissue or muscle flaps, or both, to provide good soft tissue coverage and to restor motor function and stability.

The surgical procedure must be tailored to the patient's demands and to the biological behavior of the tumor. Wide excision is the recommended surgical procedure for high grade sarcomas. A wide excision removes the primary tumor en bloc along with its reactive zone and a cuff of normal tissue in all planes, aiming to successfully control of local recurrence  of the disease. The ideal reconstruction should have biological affinity, resistance to infection , sufficient biomechanical strength, and durability.

          Various reconstructive techniques have been described for the treatment of bony and soft tissue defects after resection of malignant tumors around knee. The choice of reconstruction is dependent on several factors, including, the extent of the tumor, the remaining bone and soft tissue, the patient physical demands and expectations

The use of modular endoprosthetic replacement is one of the most accepted options for reconstruction because of the durability of the implant, the ability to match the implant to the defect at the time of surgery the predictable good functional results, over both the short and the long term, early stability, mobilization, and weight-bearing allowing rapid rehabilitation. For these reasons, endoprosthesis is the treatment of choice for patients with metastases and a short life expectancy.

 The patients who had an endoprosthetic replacement led more sedentary lives. They often focused their emotional and physical efforts on saving the extremity because of a fear of destroying the endoprosthesis. Endoprosthetic reconstruction is extremely reliable for the distal femur . The most difficult areas for reconstruction, regardless of technique, are the proximal tibia.

       However joint arthroplasty is not an option when extensive surgical resection involves most of the surrounding soft tissue, making resection arthrodesis the procedure of choice. The  Other important indication of resection arthrodesis is the patient life style, especilly  who have occupations demanding strenuous activity or facing circumstances of financial constrain.

Levels of acceptance (emotional adjustment) did not differ between the arthrodesis and endoprosthetic patients. Most arthrodesis patients were satisfied with their painless, strong, and stable lower limbs. Resection-arthrodesis is an alternative option for young vigorous patients, and good functional outcome can be expected.

       A stable arthrodesis can be obtained by autogenous bone graft especially vascularized graft which have many advantages over non vascularized one especially in young patients and in patients need post operative chemotherapy. Vascularized graft is also an attractive reconstructive option in the treatment of failed endoprosthesis or have previous surgery.

       Distraction osteogenesis provides bone with sufficient biomechanical strength and durability. It is beneficial in patients with an expectation of long term survival and in growing children. this technique can be used in repairing defects of any length and diameter.

In general, limb salvage for patients with malignant tumors around knee is surrounded with complications, but the good functional outcome in successful cases justifies its continued use. A successful arthrodesis is more durable in the long term than a mobile joint reconstruction"